国民登録所印　身分証明番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
マレーシア政府
          　　出生証明書　　　　　　　　　登録番号　
出生・死亡登録条規1958（7条）
登録地区
　　　　　　　	登録所：　	
子	
氏名：　
　　　　　　　　	
出生日時：　  　　　年  　月　　日
　　　　　　　　午前／午後  時  分	出生の場所：

人種：　　　
　　　　　　　　　		
マレーシア国籍：　	性別：　	宗教：　	
父	
氏名:　　　
	
身分証明書番号：
　　　　　　　　　　　　	年齢：
 歳	その他の身分証明書：
　　　　　　　
　　　　	
マレーシア国籍の有無：
　　　　　　　		
永住権の有無：　　　　	人種：　	宗教：　　	
母	
氏名：　　　
　　　　　　　	
身分証明書番号：
　　　　　　　　　　　　　	年齢：
　　歳	その他の身分証明書：
　	
マレーシア国籍の有無：　
		
永住権の有無：　　　　　　	人種：　	宗教：　　	
現住所： 　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人	
氏名：　　　
 	
身分証明書番号:
　　　　　　　　　　　　	その他の身分証明書： 
	
登録日：　   年     月     日

	出生登録よりの真正な抜粋であることを証明する。

  　　　マレーシア出生・死亡上級登録官	
  
  翻訳者氏名：